A.B Ackerman

Dermatologe, Legende der Dermapathologie & akademischer Lehrer in den USA

Vortrag von Prof. Dr. med. Volker Steinkraus im Rotary Club, 2009

Der Autor dankt Priv-Doz. Dr. Wolfgang Weyers, ebenfalls Schüler von Ackerman, für wichtige inspirierende Gedanken und Informationen über den Menschen und Arzt Ackerman.

Ein Leben für die Medizin

Am 5. Dezember 2008 bat Albert Bernard Ackerman den Portier seines Hauses an der Fifth Avenue in New York, einen Arzt zu rufen. Als dieser wenige Minuten später eintraf, war Bernie – wie ihn alle Welt nannte - bereits tot. Er wurde 72 Jahre alt, und mit ihm starb einer der berühmtesten und profiliertesten Dermatologen, Dermatopathologen und akademischen Lehrer unserer Zeit.

Ich erzähle Ihnen heute aus dem Leben von Bernie Ackerman, weil mich der unerwartete Tod des Lehrers, Vorbildes und Freundes zutiefst berührt hat, weil mir die Begegnung mit ihm ein Koordinatensystem verlieh, und weil es kaum einen Tag in meinem Berufsleben gibt, an dem ich nicht irgendwie - zumindest indirekt - an ihn denke.

Im Januar 1991 schickte mich mein damaliger Chef auf einen amerikanischen Kongress nach Atlanta und ich hörte dort einen medizinischenVortrag, der inhaltlich und sprachlich alles übertraf, was ich bis dahin in meinem Leben gehört hatte. Zuhause zurück schrieb ich dem Redner, ohne auch nur im Geringsten eine Antwort zu erwarten. Umso überraschter war ich dann, als ich nur wenige Tage später einen Brief erhielt, der meine Gedanken aufgriff und vertiefte. Zwei Jahre später machte ich mich mit meiner Familie auf den Weg nach Amerika, um ein Jahr von früh bis spät an der Seite eines Mannes zu arbeiten, der schon zu Lebzeiten eine Legende war, und es war der Beginn einer bis heute nicht endenden Entdeckungsreise in die Haut.

Bernie Ackerman wurde am 22. November 1936 in Elizabeth, New Jersey, geboren. Die Familie war jüdisch und die Großeltern waren aus Litauen und Estland nach Amerika ausgewandert. Er war ein herausragender Schüler der Elite-Highschool Phillips Academy in Andover, dem ältesten Internat in den USA, studierte in Princeton Religion und Literatur und dann Medizin an der Columbia University in New York. Seine Dermatologische Ausbildung erhielt er am Columbia-Presbyterian Hospital in New York, an der University of Pennsylvania in Philadelphia und an der Harvard University in Boston.

Sein erster Chef Carl Nelson beeindruckte ihn zutiefst als dieser seinen Wunsch nach einem Arbeitsvertrag mit der Antwort konterte: „Gentlemen don´t need contracts“. Später war es der Leitspruch Nelsons: „The patient comes first“, der Ackerman prägen sollte.

DER PATIENT KOMMT ZUERST.

Wenn es um Patienten ging, ließ Ackerman alles stehen und liegen, und es war auch die Zeit bei Nelson, in der Ackerman seine Liebe für die Lehre entdeckte. Immer wieder betonte er, dass das Wort „Doktor“ vom lateinischen ´docere´ ´lehren´ komme. Während seiner Zeit an der University of Pennsylvania reifte dann der Wunsch in ihm, Dermatopathologe zu werden. Das lag daran, dass bei Streitfragen und auf großen Konferenzen immer der Pathologe das letzte Wort hatte, und das gefiel Ackermann.

Ackerman lernte die klassische Virchowsche Pathologie von Arkadi Rywlin, dem Chef der Pathologie an der University of Miami. Dessen Credo war: „Man schaut mit den Augen aber man sieht mit dem Gehirn“. Dies integrierte Ackerman in all seine Lehrbücher, von denen er 60 schrieb. Sein berühmtestes Buch, inzwischen ein Klassiker der Medizingeschichte, erschien 1978 und handelt von verschiedenen Entzündungsmustern in der Haut. Es steht wohl in der Bibliothek jedes Pathologie-Instituts dieser Welt. In diesem Buch beschäftigt er sich mit den unterschiedlichen Silhouetten einzelner pathologischer Veränderungen und bereitet dieses didaktisch brillant am Beispiel der Silhouetten unterschiedlicher Vögel auf. Ackerman revolutionierte die Diagnostik in der Dermatopathologie, und seine Methoden wurden für viele Pathologen der Welt zum wichtigsten Instrument bei der Diagnostik von Hautkrankheiten. Vor Ackerman waren Diagnosen von entzündlichen Hautveränderungen fast immer unspezifisch. Ackerman lehrte uns, aus unspezifischen Diagnosen spezifische zu machen. Und nur die spezifische Diagnose, d.h. nur die exakte Zuordnung einer bestimmten mikroskopischen Hautveränderung zu einer makroskopischen, d.h. zu einer mit dem bloßen Auge wahrnehmbaren Hautveränderung, nur eine solche exakte Zuordnung ermöglicht dann auch eine spezifische, d.h. eine zielgerichtete Therapie.

Bernie Ackerman, A.B.A., Haut, Hautkrebs, Pathologie, Steinkraus, Dermatologikum, Hamburg

1979 gründet Ackerman mit ehemaligen Schülern aus aller Welt, viele davon inzwischen Chairmen von Universitäten, die bedeutende International Society of Dermatopathology.

Im gleichen Jahr gründete er das auch heute noch wichtigste wissenschaftliche Journal der Hautpathologie, das American Journal of Dermatopathology, dessen Herausgeber er über viele Jahre war. Ackerman war ein Arbeitstier, das nicht ermüdete. In seinem Journal, unendlich vielen wissenschaftlichen Meetings, in seinen insgesamt 60 Lehrbüchern sowie in seinen insgesamt über 700 wissenschaftlichen Abhandlungen nahm er zu schwierigsten Themen der Pathologie Stellung, schuf Kriterien für die Diagnostik von Entzündungen und Krebserkrankungen der Haut, kreierte Algorithmen und Leitlinien und führte unterhaltsame Rubriken ein, z. B. in dem er die Arbeitsweise des Meisterdetektivs Sherlock Holmes auf die Histopathologie der Haut übertrug.

Bereits vor 25 Jahren forderte Ackerman die knappe Herausnahme von Tumoren ohne die damals üblichen, teils monströsen Sicherheitsabstände, die Patienten unnötig verstümmelten. Es dauerte Jahrzehnte bis Konsensuskonferenzen über therapeutische Standards darauf eingingen, und seit kurzem wird jeder Patient mit einem schwarzen Hautkrebs so operiert, wie Ackerman es schon vor Jahrzehnten in seiner Meilenstein-Arbeit in Human Pathology: „How wide is wide and deep enough?“ forderte.

WIE WEIT IST WEIT UND TIEF GENUG?

Der Arbeitstag von Bernie begann morgens präzise um 7:00 Uhr. Einige Fellows waren schon um 4:30 Uhr in seinem Institut, um einen Platz am Mikroskop zu ergattern. 1000 Fälle pro Tag waren keine Seltenheit. Ackerman besaß sicherlich das größte Mikroskop der Welt, eine Spezialanfertigung von Olympus, ein „Multi-Headed-Microscope“, an dem 22 Fellows gleichzeitig dasselbe Präparat beurteilen konnten. Im Baseball-Jargon hieß der Mann rechts neben ihm am Mikroskop der Pitcher und der Mann links neben ihm am Mikroskop der Catcher. Sie sorgten für den zügigen An- und Abtransport der Schnittpräparate. Viele Diagnosen wurden in Bruchteilen von Sekunden gestellt, andere wurden in Extenso diskutiert. Immer wurde eine klare Sprache und eine direkte Kommunikation verlangt. Wenn er eine Diagnose aus dem Kreis seiner Schüler wissen wollte, fragte er: „Anybody…?“ Wer sich zu schnell aus der Deckung wagte und vielleicht eine falsche Diagnose vorschlug wurde mit den Worten ermahnt: „Don´t shoot from the hip“ (Schießen Sie nicht aus der Hüfte). Wer rumstotterte wurde ermahnt, erst zu denken und dann zu sprechen.

Zusätzlich wurde man dann oft noch mit einem Nachsatz zurechtgestutzt, z.B. mit der Bemerkung „Precision in language reflects precision in thought“. Wenn jemand versuchte, sich aus einer Sache herauszureden, sagte er: „You can run, but you can not hide“ (Du kannst davonrennen, aber du kannst dich nicht verstecken). Ackerman war Semantiker. Er liebte die Kraft und die Nuancen der Sprache und konnte ohne Vorbereitung beliebig lange und vor allem druckreif sprechen. Seine Formulierungen waren treffsicher und von Leichtigkeit geprägt. Er war einerseits unkonventionell, andererseits konservativ. Er verabscheute es z. B., wenn Leute sich neue Geräte anschafften, und diese nicht richtig bedienen konnten oder falsch einsetzten. Er pflegte dann zu sagen: „A fool with a tool is still a fool“ (übersetzt:„Ein Dummkopf mit einem Werkzeug ist immer noch ein Dummkopf.“).

Zu den Routinepräparaten eines Arbeitstages kamen täglich etwa 20-30 Konsultationen aus aller Welt, oft schwierige Fälle, die schon von mehreren Pathologen vorbeurteilt oder Gegenstand von Rechtsstreitigkeiten waren. Die Antworten formulierte er immer so klar, dass nur selten Rückfragen gestellt wurden. Er pflegte zu sagen: „Let´s make it cristal clear“ (Lasst es uns glasklar machen) oder „Let´s avoid a question“ (Lasst uns Fragen vermeiden). Ackerman hasste Rückfragen, weil er den damit verbundenen Zeitverlust nicht ertragen konnte. Wenn er 1 Minute auf einen Fahrstuhl warten musste stöhnte er: „What a waste of time“ (Was für eine Zeitverschwendung). In den Pausen während des Arbeitstags und nach Abarbeitung des Tagespensums erledigte er seine Korrespondenz, hielt spontan kleine „lectures“ über das eine oder andere Thema mit Bezug zu aktuellen Fragestellungen, bereitete seine Vorträge vor und half jüngeren „Fellows“ bei der Vorbereitung ihrer Präsentationen. Er forderte ein, dass derjenige im Auditorium mit dem geringsten Kenntnisstand immer noch den ganzen Vortrag genau verstehen müsse und ermahnte uns mit den Worten: „You are responsible for the audience“ (übersetzt: „Sie sind verantwortlich für die Zuhörerschaft“). Bei all seinen Vorträgen, die er mit Leidenschaft hielt, habe ich nie beobachtet, dass Ackerman sich auch nur die geringste kleine Notiz machte geschweige denn ein Manuskript benutzte.

DIE KRAFT DER KURZEN SCHLÄFCHEN

Am Endes eines Arbeitstages ging er meist in kleiner Runde mit einigen „Fellows“ zum Essen. Meist Runden, die internationaler nicht hätten sein können. Hierbei zeigte er sich stets extrem großzügig und war immer an allem und jedem persönlichen Schicksal interessiert, erzählte Anekdoten aus seinem Leben und konnte so unglaublich herzlich lachen, dass ihm die Tränen in die Augen schossen und er sich vor Schmerzen in den Bauchmuskeln krümmte. Auch den Ruhigsten und Unscheinbarsten bezog er mit ein ins Gespräch, erkundigte sich nach dessen Familie, Hobbys und Plänen und gab allen Menschen seiner Umgebung stets das Gefühl einer besonderen Wertschätzung. Er liebte die „ethnische Cuisine“ und das Essen konnte nicht scharf genug sein. Es wurde nicht „arabiata“ sondern „arabiatissimo“ geordert und der Kellner, der hinter ihm stand und die Pfeffermühle für ihn drehte, wurde mit den Worten ermahnt: „Don´t stop“. Wer ihm abends beim Essen ein Manuskript zur Durchsicht in die Hand drückte, erhielt dieses stets am nächsten Morgen um 7:00 Uhr korrigiert und mit vielen Anmerkungen und Verbesserungsvorschlägen zurück. Ackerman schlief pro Nacht 4-5 Stunden, und tagsüber hatte er die Gabe, sich mit 2-3 10-minütigen Powernaps auf dem Fußboden seines Offices zu regenerieren. Er verabschiedete sich dann kurz mit den Worten: „I´ll take a dive“ (Ich tauch mal ab). Er konnte auf Befehl schlafen, und im Taxi auf dem Weg zum Flughafen oder zum Bahnhof machte er oft davon Gebrauch. Er las täglich die New York Times und wenn das Gespräch mal auf einen wirklich guten neuen Kinofilm fiel, hatte Ackerman diesen schon gesehen.

Für Ackermann lag der Sinn des Lebens darin, seinem eigenen Leben Sinn zu verleihen. Dieser „Sense of Purpose“, dieser Sinn für den Zweck des eigenen Daseins war ihm wichtig. Nur mit einem ausgeprägtem „Sense of Purpose“ (dem Gesprür für die eigene Bestimmung), so glaubte er, könne man glücklich leben. Die Dermatopathologie, die mikroskopische Welt, in der er lebte, war für ihn letztlich nur ein Vehikel, um dieses „Sense of Purpose“ umzusetzen.

Er nutze diese Welt der Pathologie, um Probleme und Fragestellungen mit einem unvoreingenommen Geist anzugehen. Hier betonte er immer wieder das alte römische Konzept des mens candida, der unvoreingenommenen und offenen Geisteshaltung. Er nutzte diese seine Welt, um Probleme und Fragestellungen zum Wohle von Patienten mit einem unvoreingenommenen Geist, durch akkurate Beobachtung, mit profundem Wissen, kritischem Denken und durch rationale Interpretation zu lösen. Bei jeder Diagnose dachte er daran, welche Zusatzinformation er dem Doktor, dem er ja seine Diagnose übermittelte, noch geben könne, damit dieser den Patienten mit dieser Diagnose nun auch gut managen könne.

„Die Dermatopathologie ist ein Mikrokosmos und die Konzepte, die man durch die effektive und dankbare Arbeit in diesem Mikrokosmos erhält, sind gleichermaßen gültig in der Welt außerhalb des Mikroskops.“ A.B.A

Auch Ackerman hatte Vorbilder. Er verehrte den großen Hamburger Dermatologen Paul Gerson Unna, der sagte, ein Pathologe müsse mikroskopisch gucken und makroskopisch denken, und umgekehrt, er müsse makroskopisch gucken, und mikroskopisch denken. Aber er verehrte vor allem den großen Internisten Sir William Osler. Osler war wie Ackerman ein enthusiastischer akademischer Lehrer, und Ackermans Lieblingszitat von Osler war: „I touch the future, I teach“ („Ich berühre die Zukunft. Ich lehre.“). Immer wieder findet sich im Verhalten und in den Vorlieben Ackermans diese unglaubliche Leidenschaft, dieser unglaubliche Enthusiasmus für junge Menschen, deren Ausbildung und für die akademische Lehre in der Medizin. „…the greatest triumph for a teacher is a student who exceeds him.“

Wie bei so vielen großen Menschen war auch bei Bernie Ackerman nicht immer alles im Lot. Er war oft uneinsichtig und streitsüchtig, ging mit Kollegen, darunter vielen Autoritäten des Faches, hart ins Gericht und nahm nie ein Blatt vor den Mund. Er war ein Ikonoklast und „Rejection of authority“ (die Zurückweisung von Autorität) war eine seiner Lieblingsbeschäftigungen. Einige seiner Kritiker bemerkten sarkastisch, er habe mehr Bücher geschrieben als gelesen. Er verfeindete sich mit manch einem ehemaligen Freund, neigte zur Monomanie und war zeitlebens allein, hatte weder Familie noch Kinder, obwohl er Kinder liebte und sogar ein Buch für sie schrieb und ihnen ihre Haut erklärte, und für die Kinder seiner Geschwister hielt er zeitlebens ein eigenes Kinderzimmer in seiner New Yorker Wohnung bereit.

Zweimal stand er kurz vor der Hochzeit, flüchtete aber beide Male. Er durchstand ein lange Lebensphase mit schweren Depressionen, und gegen Ende seiner Laufbahn war er Angeklagter in einem zermürbenden Prozess aufgrund einer Fehldiagnose, in deren Verlauf der Patient nicht aufgrund der Fehldiagnose sondern aufgrund seiner zum Diagnosezeitpunkt bereits weit fortgeschrittenen Krebserkrankung starb. Er verglich sich außergerichtlich und musste 2.7 Millionen Dollar zahlen. Es wäre nicht Bernie Ackermann, wenn er nicht selbst diesen Fehler offen eingestanden und in seinem eigenen Journal publiziert hätte.

Er wusste, dass auch er als Pathologe trotz seines immensen Wissens fehlbar war. „Consultants may err in diagnosis, just as any skilled and caring physician may – it is a price one pays for the unique, remarkable fortune of being a human”. (Berater können sich in der Diagnose irren, genau wie es jedem begabten und fürsorglichen Arzt passieren kann – es ist der Preis, den man zahlen muss für das einzigartige und bemerkenswerte Glück, ein Mensch zu sein.) A.B.A.

Ackerman verabscheute die Kommerzialisierung der Medizin und konnte es nicht ertragen, dass Patienten als Kunden bezeichnet wurden, obwohl auch er mit seinem riesigen Institut von der Kommerzialisierung eingeholt wurde. Gegen Ende seiner akademischen Laufbahn gründete er seinen eigenen Verlag Ardor Scribendi (Liebe zum Schreiben), in dem er Bücher zur Medizin und Ethik publizierte, und er stiftete eine Professur an der Harvard University, die ebenfalls die Bereiche Medizin und Ethik thematisiert. Auch der Erlös aus dem Verkauf seines großen Eigenheims über 3 Ebenen an der 5th Avenue, der auf über 15 Millionen Dollar taxiert wird, wurde von ihm testamentarisch dieser Stiftungsprofessur zugedacht.

Meine lieben rotarischen Freunde, die Darstellung eines so unglaublich großen und bedeutenden Lebenswerks bleibt, egal wie lang, immer bruchstückhaft.

Sein bedeutenstes Oeuvre, die Essenz der von ihm kreierten Welt ist ohne jeden Zweifel sein Buch: A Philosophy of Practice of Surgical Pathology, das sich wie ein spannender Roman liest. Schon zu Beginn weist er den Leser auf sein wichtigstes Anliegen hin: „The patient is the purpose, the purpose is the patient“ (Der Patient ist das Ziel, das Ziel ist der Patient). In 44 bestechend geschriebenen Kapiteln stellt Ackerman seinen Mikrokosmos dar. Jedem Kapitel wird ein thematisch passendes Zitat vorangestellt. Hier einige kurze Auszüge:

Dem Kapitel über die große Bedeutung der Betrachtung jedes Themas, egal welchen Inhalts, aus der historischen Perspektive werden Worte von Aldous Huxley vorangestellt, die lauten: „That men do not learn very much from the lessons of history is the most important lesson that history has to teach“ (Dass Menschen nicht viel aus den Lektionen der Geschichte lernen ist die wichtigste Lektion, die die Geschichte zu lehren hat).

Dem Kapitel Precision in language werden Worte von Mark Twain vorangestellt: “The difference between the right word and the almost right word is the difference between lightning and the lightning bug” (übersetzt: Der Unterschied zwischen dem richtigen Wort und dem fast richtigen Wort ist der Unterschied zwischen einem Blitzschlag und einem Glühwürmchen.).

Im Kapitel …. Clues to accurate ….. diagnosis kommt Sherlock Holmes zu Wort: „Is there any other point to which you would like to draw my attention?” “To the curious incident of the dog in the night-time.” “The dog did nothing in the night-time.” “That was the curious incident,” remarked Sherlock Holmes. (Watson:„Gibt es irgendeinen anderen Punkt, auf den du meine Aufmerksamkeit richten möchtest?“ Holmes:„Auf den seltsamen Vorfall mit dem Hund in der Nacht.“ Watson: „Der Hund hat nichts gemacht in der Nacht.“ Holmes: „DAS war der seltsame Vorfall.“)

Der Problematik, das zwei unterschiedliche Krankheitsbilder mikroskopisch identisch aussehen können, widmete Ackerman das Kapitel: Histopathologic look-alikes (look alikes = gleich aussehend). Er stellt diesem Kapitel die folgende Anekdote voran (Anecdote about Auguste Piccard):

Auguste and his twin brother, Jean Felix, had spent the night in a strange town and were both in need for a shave. Entering the local barber´s shop alone, Auguste settled down in the chair and said, “make sure you give me a close shave, my beard grows so rapidly that two hours after I´ve had a shave, I need another one.” The barber looked at him in disbelief. “If your beard grows in two hours,” he said sceptically, “I´ll give you another shave free.” Auguste left the shop in due course, clean shaven and apparently satisfied. Two hours later, the barber was horrified to see his customer return with a dark growth of stubble on his chin. “Now do you believe me?” asked Jean Felix as he sat down for his free shave. (Auguste und sein Zwillingsbruder, Jean Felix, hatten die Nacht in einer fremden Stadt verbracht und brauchten beide eine Rasur. Als er den Frisiersalon allein betrat, ließ sich Auguste in einem Sessel nieder und sagte: „Stellen Sie sicher, dass Sie mich wirklich gründlich rasieren. Mein Bart wächst so schnell, dass ich zwei Stunden, nachdem ich eine Rasur hatte, die nächste brauche.“ Der Friseur sah ihn ungläubig an. „Wenn Ihr Bart in zwei Stunden wächst“, sagte er skeptisch, „dann haben Sie noch eine Rasur frei.“ Auguste verließ den Laden zu gegebener Zeit, glatt rasiert und scheinbar sehr zufrieden. Zwei Stunden später sah der Friseur zu seinem Entsetzen, wie sein Kunde zurückkehrte ... mit dunklen Stoppeln am Kinn. „Glauben Sie mir jetzt?“ fragte Jean Felix und ließ sich für seine freie Rasur im Sessel nieder.)

Das vielleicht wichtigste Kapitel, das Kapitel Unifying concepts beginnt mit einem Zitat von Michelangelo: „The idea is there, locked inside. All you have to do is remove the excess stone” .

Im Kapitel „I, myself, alone“, das sich mit der Bedeutung der eigenen Isolation beschäftigt, um wirklich originelles Gedankengut kreieren zu können, kommt erneut Osler zur Sprache: „In the history of the profession there are grounds for the statement that isolation promotes originality“ (In der Geschichte der Profession gibt es Gründe für die Annahme, dass Isolation die Originalität fördert).

Ackerman hat der Nachwelt ein unglaublich umfangreiches und nicht nur das, vor allem hat er ihr ein unglaublich wertvolles medizinisches Lebenswerk hinterlassen. Kein theoretischen Ballast, sondern wirklich Konzepte, die 1:1 beim Patienten landen und genau dafür wird er auch verehrt.

Im DERMATOLOGIKUM HAMBURG haben wir mit Ackerman´schem Spirit die STIFTUNG DERMATOLOGIKUM HAMBURG gegründet, mit der wir unter der Leitung einer seiner besten Schülerinnen, Dr. Almut Böer, in den letzten 8 Jahren nach Ackerman´schem Vorbild bereits 25 junge Ärzte aus der dritten Welt in der Dermatopathologie ausgebildet haben.

Vor einigen Jahren spürte Ackerman, dass auch er sein Tempo nicht ewig würde durchhalten können. Mit 68 zog er sich – soweit er das überhaupt konnte – zumindest formal aus seinem aktiven Berufsleben zurück. Es liegt eine gewisse Tragik darin, dass er nicht so richtig wusste, wo sein Platz von nun an sein würde. Eine Familie hatte er nicht und der Kühlschrank zuhause war leer. Seine ihn verehrende Familie bestand aus Tausenden von Schülern aus aller Welt, die während seiner 40-jährigen Lehrtätigkeit an seinen Lippen hingen und spürten, wie gut sie seine Konzepte zum Wohle ihrer Patienten im täglichen Leben anwenden konnten, darunter 450 Fellows wie mich, und wiederum deren Schülern, die Ackerman nicht persönlich kannten, für die sein Name aber Mythos ist. Und so ist denn das Zitat von Tennessee Williams, das Bernie Ackerman auswählt und mit dem auch ich schließen möchte, das vielleicht schönste und traurigste in seinem Buch. Es ist das Zitat, dass er dem Kapitel Farewell, dem letzten Kapitel seines Buches, voranstellt. Es ist auch deshalb so treffend, weil es so sehr auf ihn persönlich zugeschnitten ist: „There is a time for departure even when there is no certain place to go“ (Es gibt eine Zeit aufzubrechen, selbst wenn es keinen bestimmten Ort gibt, an den man gehen könnte).

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit!

Quellen: